А Н К Е Т А	
1. Фамилия		Место
для
фотографии
(3 см x 4 см)	
   Имя			
   Отчество			
2. Дата рождения  			
3. Место рождения			
(село, деревня, город, район, область)	
	
4. Гражданство		5. Пол		
6. Образование		
	
Название учебного заведения и его местонахождения	
Факультет или             отделение	
Форма  обучения (очная, заочная)	
Год 
поступ-ления (зачисления)	
Год
окончания (отчисления)	
Специальность и квалификация по документу об образовании (серия, номер документа)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
7. Какими иностранными языками владеете		
	(указать)	
	
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	
8. Какой иностранный язык изучал(а) в вузе		
	(указать)	
9. Индивидуальные  достижения  (научная  работа  в вузе:  наличие опубликованных  научных	
работ, участие в научных мероприятиях и т.д.)		

	
	
10. Общественная деятельность, другие профессиональные навыки и увлечения		

Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представитель-	
ных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе):		

11. Трудовая деятельность (включая  военную службу и работу по совместительству)	
	
Месяц и год	
Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также 
министерства (ведомства)	
Местонахождение 
учреждения, организации, 
предприятия	

вступления	
ухода	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
12. Пребывание за границей	
	
Месяц и год	
В какой стране	
Цель пребывания за границей
(работа, служебная командировка, 
туризм)	

с какого 
времени	
по какое 
время	

	

	

	

	

	

	

	
	
13. Отношение  к воинской  обязанности  и воинское звание,  в каком  военном  комиссариате 	
состоите на воинском учете		
	
14. Состояние в браке		
     Состав семьи:		
(перечислить членов семьи с указанием возраста)	

	
15. Адрес места жительства:		
     по паспорту		
	
     фактически		
	
16. Контактные телефоны и адрес электронной почты:		

«		»		20		г.		
											(подпись)