А Н К Е Т А

1. Фамилия  __________________________________________________
    имя  ______________________________________________________
    отчество  __________________________________________________
2. Дата рождения  _____________________________________________
3. Место рождения ____________________________________________ 
                                                                              (село, деревня, город, район, область)	

        Место
          для
фотографии
(3 см x 4 см)	
_______________________________________________________________________________
4. Гражданство __________________________________________ 5. Пол _________________
6. Образование __________________________________________________________________

Название учебного заведения и его 
местонахождения	Факультет или 
отделение	Форма 
обучения (дневн., вечер., 
заоч.)	Год 
поступ-ления	Год оконча-ния или ухода	Если не окончил, то с какого курса ушел	Какую специальность получил в результате окончания учебного заведения, указать № диплома или 
удостоверения	

							

7. Какими иностранными языками владеете  _________________________________________
                    (указать)
________________________________________________________________________________
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

Какой иностранный язык изучал(а) в вузе  ___________________________________________
                                                                                                                                   (указать)

8. Индивидуальные достижения (научная работа в вузе: наличие опубликованных научных работ, участие в научных мероприятиях и т.д.) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Общественная деятельность, другие профессиональные навыки и увлечения ____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая  военную службу и работу по совместительству)

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также 
министерства (ведомства)	Местонахождение 
учреждения, организации, 
предприятия	
вступления	ухода			

				

				

12. Пребывание за границей
Месяц и год	В какой стране	Цель пребывания за границей
(работа, служебная командировка, 
туризм)	
с какого 
времени	по какое 
время			

				

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете  _______________________________________________________
________________________________________________________________________________ 14. Состояние в браке _____________________________________________________________
Состав семьи: ___________________________________________________________________
(перечислить членов семьи с указанием возраста)
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
15. Адрес места жительства:
по паспорту  ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
фактически _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Контактные телефоны и адрес электронной почты: _________________________________
________________________________________________________________________________

«____» ___________________ 20 _____ г.	          		Подпись _________________________